Teilnehmerfragebogen

TeilnehmerInnen-Fragebogen mehrtägige autarke Unternehmungen

Unsere Kurse als auch unsere Touren und Expeditionen finden teils in entlegenem Gelände statt, wo Rettungsdienste nicht notwendigerweise innerhalb der üblichen Zeiten eintreffen können. Wir haben stellenweise keine Mobilfunkabdeckung und sind auf Satellitennotrufsysteme angewiesen.

Daher ist es wichtig, eventuelle medizinische Besonderheiten unserer TeilnehmerInnen zu kennen.

Jede Unternehmung wird von mindestens einem in medizinischer Notversorgung auf Tour (Wilderness First Aid) ausgebildeten Guide begleitet, der im Notfall auch handeln wird. Und auch ohne Notfall hilft es uns, Ihre Besonderheiten zu kennen, um uns optimal auf Sie einstellen zu können.

Wir bitten Sie daher, diesen Fragebogen wahrheitsgemäß auszufüllen, er darf zum Zeitpunkt des Starts der betreffenden Unternehmung nicht älter als 6 Monate sein.

Bei Unklarheiten sprechen Sie bitte mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.

TeilnehmerIn

Vorname *

Nachname *

Kundennummer, falls zur Hand

Die Angabe der Kundennummer hilft uns bei der Bearbeitung deiner Daten, ist aber nicht notwendig.

E-Mail Adresse *

Eine gültige E-Mail Adresse benötigen wir an dieser Stelle immer als direkte Eingabe von Ihnen. Sie dient zur automatischen Bestätigung der hier übermittelten Daten.

Notfallkontakt

Vollständiger Name *

Verhältnis (PartnerIn/FreundIn/Mutter/Vater/KollegIn/etc.) *

Straße und Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Land *

Telefonnummer *

+1

Wenn möglich eine Mobilfunknummer

Größenangaben (nur bei Inanspruchnahme von Miet-Equipment)

Größenangaben für Miet-Equipment?

Ich werde kein Equipment mieten und übermittle daher keine Größenangaben

Körpergröße in cm *

Schuhgröße (EU) *

Kleidergröße (S-XXL) *

Medizinische Besonderheiten

Sind allergische Reaktionen bekannt? (z.B. Heuschnupfen, Insektenstiche, Lebensmittel) *

Erläuterung *

Leiden Sie unter einer Atemwegserkrankung? (z.B. Asthma, Chronische Bronchitis) *

Erläuterung *

Sind Herz- oder Kreislaufprobleme bekannt (z.B. arterielle Hypotonie) *

Erläuterung *

Leiden Sie unter Borreliose oder FSME? *

Erläuterung *

Leiden Sie unter Hämophilie/Bluterkrankheit? *

Erläuterung *

Leiden Sie unter Phobien/Sind besondere Angstsituationen bekannt (z.B. Höhenangst, Angst vor der Dunkelheit, Angst vor Gewässern)? *

Erläuterung *

Besteht zur Zeit eine psychische Erkrankung (z.B. Depression, Psychose)? *

Erläuterung *

Leiden Sie unter Epilepsie? *

Erläuterung *

Wurde im letzten halben Jahr eine größere Operation durchgeführt/hatten Sie Knochenfrakturen? *

Erläuterung *

Müssen regelmäßig spezielle Medikamente eingenommen werden? *

Erläuterung *

Körperliche/motorische Voraussetzungen

Bei Unklarheiten sprechen Sie bitte mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.

Sind Sie in der Lage normale bis schwere Lasten über mehrere Stunden auf dem Rücken zu tragen (12kg-20kg, je nach persönlichem Equipment)? *

Erläuterung *

Können Sie sicher schwimmen? *

Erläuterung *

Welche medizinischen oder motorischen Besonderheiten sind aus Ihrer Sicht noch wichtig für uns zu wissen? (Wenn keine vorhanden, bitte "keine" eintragen) *

Mit ihrem Eintrag oder dem Eintrag "kein" bestätigen Sie, alle relevanten Besonderheiten genannt zu haben, oder nach bestem Wissen keine zu haben.

Abschließende Informationen und Übermittlung

Optional: Ausgewählte Vorerfahrungen

Wir würden uns freuen, wenn nicht schon bekannt, hier noch ein wenig zu Ihrer Vorerfahrung bei Outdoor-Unternehmungen auf dem Wasser (Kanu/Kajak/Packraft/Boot allgemein) und zu Land zu erfahren. Vielen Dank!

Optional: Ernährungspräferenzen

Haben Sie besondere Ernährungspräferenzen von denen Sie möchten, dass wir sie kennen? (Zum Beispiel Laktoseintoleranz, Glutenunverträglichkeit, Kein Alkohol, etc.)

Erklärung zur Ihren Angaben *

Ich bestätige, dass alle Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen entstanden sind

Ich verpflichte mich, dem Veranstalter bis zum Start der Unternehmung eventuell aufgetretene Änderungen mitzuteilen

Ich bestätige, dass ich für Art, Zeitraum und Durchführungsland der Unternehmung krankenversichert bin (Insbesondere bei einigen Auslandskrankenversicherungen sind sogenannte Risikosportarten ausgenommen. Ob die gebuchte Unternehmung dazu zählt ist abhängig von Anbieter und Police und muss bei der jeweiligen Versicherung konkret angefragt werden)

Ich verpflichte mich während der Unternehmung den LWA Naturschutzrichtlinien

Datenschutz und Übermittlung der Daten

Die Übermittlung dieses Fragebogens erfolgt über eine verschlüsselte Verbindung direkt auf unseren Server.

Überzeugen Sie sich vorm Abschicken des Formulars in der Addresszeile Ihres Browsers noch einmal selbst, ob eine über das Land Water Adventures SSL-Zertifikat authentifizierte, sichere Verbindung zur Domain land-water-adventures.com besteht.

Die so übermittelten, in diesem Fragebogen zur Verfügung gestellten Personendaten werden ab Ankunft auf unserem Server vertraulich behandelt und gemäß unserer Datenschutzerklärung mit besonderem Schutz von Personendaten verarbeitet.